Version: 3.0.0.0 Install location: Survivor
Velden met een * zijn verplicht
Instituut
*
UMCG Groningen
Erasmus MC
NKI-AVL Amsterdam
UMCN Nijmegen
AMC Amsterdam
Isala Klinieken
Ommelander ziekenhuis Groningen
Basisgegevens
Naam
Geboortedatum
Geslacht
*
onbekend
man
vrouw
Studiedeelname
ja
nee
Diagnose
Tumortype
Testis
Seminoom/non-seminoom
Seminoom
Non-seminoom
Teratoom
ja
nee
Behandeling
Orchidectomie
*
Links
Rechts
Beiderzijds
Geen
Onbekend
Datum orchidectomie
Chemotherapie
*
ja
nee
Startdatum chemotherapie
Type chemotherapie
Geen
BEP
EP
BEP/EP
TIP
VIP
COC
Anders
Cisplatin (mg)
Bleomycine (USP)
Etoposide (mg)
Carboplatin (mg)
Ifosfamide (mg)
Paclitaxel (mg)
Radiotherapie
*
ja
nee
Startdatum radiotherapie
Totale dosis bestraling (Gy)
RPLND (buikoperatie)
*
ja
nee
Datum RPLND
Events tijdens behandeling
Bleomycine toxiciteit
Nee
Ja
Niet evalueerbaar
Cardiovasculair event
Nee
CHD
CVA
Event in VG
Trombo-embolisch event
Ja
Nee
Situatie na behandeling
Gewicht (kg)
Lengte (cm)
Metabool syndroom
ja
nee
Paresthesieën
ja
nee
Medicatie
Antihypertensivum
Statine
Antidiabeticum
Testosteron
Anders
Recidief
Recidief ziekte
ja
nee
Datum recidief
Behandelingen recidief
Chemotherapie
Operatie
Radiotherapie
Anders
Chemotherapie recidief
Geen
BEP
EP
BEP/EP
TIP
VIP
COC
Anders
Cisplatin (mg)
Bleomycine (USP)
Etoposide (mg)
Carboplatin (mg)
Ifosfamide (mg)
Paclitaxel (mg)
Follow-up
Datum start follow-up
*
Follow-up schema naam
*
NS - Watchfull waiting LA
Stadium II, III, IV
Stadium II, III, IV (3/5)
NS – Watchfull waiting
S – Watchful Waiting
S – Radiotherapie
S – Carboplatin
Selecteer specialist
*
(De gegevens die u invoert worden na het genereren van het plan niet bewaard.)
De gegevens worden verwerkt, een ogenblik geduld alstublieft
